瘀血咳嗽論治體會
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咳嗽是肺系疾患的一個最常見證候,引起咳嗽的原因很多,有外感咳嗽和內傷咳嗽之分,多數醫家多責之於肺、脾、肝、腎之病變所致,或因感受風、寒、熱、燥、火之邪而發,或因脾虛生痰、肝火犯肺、腎氣虛衰等導致。
近年來研究發現,瘀血是導致咳嗽的重要病因之一,尤其是見於久病頑疾咳嗽患者。我們臨牀治療慢性支氣管炎、哮喘、肺心病、支氣管擴張等患者之咳嗽,每以瘀血論治,常獲佳效。現就瘀血咳嗽的論治簡述如下。
症狀特點:咳嗽日久,斷斷續續,咳一下既停,旋即又咳一下,如此頻頻而咳。咳聲低沉如悶於喉下,常於吃飯或喝水時加重。有的咳痰,痰稠色黃,或白粘稠,痰量或多或少,甚至喘促難臥,或咯痰鐵鏽色,或帶血絲,甚至咯血。有的伴見胸悶或胸痛。舌質暗紅,舌邊尖可見瘀斑點,脈象多弦,或弦細澀,或浮滑。
病因病機:
1、負重努傷肺絡,跌打損傷肺絡,咯血殘瘀留滯肺絡,肺絡瘀阻。負重和跌打損傷,皆可損傷肺絡而產生瘀血,咯血殘瘀不去留滯肺絡,皆可使肺絡瘀阻,肺氣失於肅降,壅而作咳。吃飯時,胃爲受納而胃氣暫不降濁,胃氣之不降,亦影響肺氣肅降,是以其咳益甚。又因勞損傷氣,咯血耗氣,肺氣虛弱,故咳嗽斷斷續續,其聲低沉而悶。
2、痰瘀礙氣,肺失肅降。痰來自津,瘀本乎於血,痰阻血難行,血凝則痰難化,瘀血內阻,久必生痰,痰濁停滯更致血瘀,兩者關係密切,互相轉化,互爲因果,難以截然分開,故成痰瘀互結之證。正如《丹溪心法》說:“肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”。唐容川說:“善人身氣通,不可塞滯,內有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅而爲咳。”
《血證論》說:“血積既久亦能化爲痰水,吐血咯血,必見痰飲”。此皆因肺脾腎功能失調,水液代謝障礙所致。肺之通調澀滯,脾之轉輸無權,腎之蒸化失職,三者互爲影響以致水溼停聚而成痰,火熱煎熬津液或外邪襲肺,肺失宣肅,津液凝滯等因素亦可成痰。痰爲有形之邪,留滯體內,脈絡受阻,血行不暢,致生瘀血。正如張山雷所言:“痰涎積於經遂則絡中之血必滯”。
3、氣血失調,氣滯血瘀,痰瘀互結。氣爲血帥,血爲氣母,氣行則血行,氣滯則血凝,或氣虛、陽虛無力鼓動血行而成瘀,寒凝血滯,熱邪煎熬亦可成瘀,或外傷血脈運行不暢等均可導致瘀血產生,瘀血阻滯絡道,津液聚積,化生痰濁,阻礙肺之宣肅則咳喘重矣。正如唐容川所言:“血積既久亦能成痰水”,這是瘀血日久而生痰濁,導致新生之痰與瘀血相聚則成痰瘀爲患之證,故使咳嗽日久不愈。
4、津液虧虛,肺絡瘀阻。津液作爲血液組成部分,有助於血液運行流暢,周學海在《讀書隨筆》中曾比喻:血有如舟,津有如水,水津充沛,血始能行。若溼熱邪毒,或雜病他因,使津液虧虛,津虧不足以載血行,導致血行不暢而成瘀血,或熱灼津液,水少津虧,汁稠重濁,流行不暢,停蓄凝滯亦而使肺絡瘀阻,肺氣失宣而咳矣。
治療體會:古多從活血化瘀入手,或佐以化痰之劑。如朱丹溪用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁,或桃仁、大黃、薑汁爲丸服;唐容川則用代抵當湯加茯苓、法半夏治療。我們主張以化痰活血,佐以理氣爲治療總則,並辨證加減論治。對於負重努傷肺絡,或胸背跌僕損傷,瘀血內阻,肺氣不利,證見咳嗽不愈,夜間加重,嗆咳少痰,痰中時帶極少血絲或血點,胸背受傷部位有陣發性刺痛,舌淡紫或見瘀斑,脈弦者,當以清瘀肅肺爲主,方用旋覆花湯加減,用旋覆花、茜草降氣消結通絡,桃仁、紫菀活血止咳,痰中帶血者,加三七、白茅根活血化瘀、止血,如吐血紫黑,咳嗽氣急只能側臥者,可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子治療。
對於痰濁停滯而致血瘀,形成痰瘀互結者,以理氣化痰爲主,佐以消瘀,若瘀血日久致生痰濁,形成痰瘀互結者則以消瘀爲主,佐以化痰。正如《血證論》所謂:“須知痰水之雍,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”。痰瘀爲有形之邪,活血化瘀中常須配理氣之品,《女科經論》引武淑卿說:“蓋病氣之中未償無飲,而瘀血之內未償無痰……故消瘀之中,兼行氣消瘀化痰之藥爲是”。
此外,還要杜絕生痰之源;常須配伍健脾益氣補腎等藥,使津液得以歸化,痰濁瘀血無以滋生。如氣虛血瘀,常用二味參蘇飲,加桃仁、當歸、橘紅以祛瘀活絡,加杏仁、枳殼、橘皮以肅肺止咳。瘀血重者常用水蛭、旋覆花、生茜草、鬱金、當歸、白芍、桃仁、丹皮等活血化瘀。痰濁瘀阻者常用二陳湯、平胃散、溫膽湯等加減論治。痰去瘀除之後,常以四君子湯、補中益氣湯、金水六君煎、七味都氣丸、濟生腎氣丸等補脾益腎之方善後,以培其根本,斷生痰致瘀之源。
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