注重陰陽互化、氣血相關,治療慢性心力衰竭
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所有心血管疾病發展到一定階段都可發生心力衰竭,且往往是最終表現和死亡原因。許多心外疾病也可以引起心力衰竭。雖然近些年心力衰竭的機械輔助治療、藥物治療取得了較大進展,骨髓幹細胞移植也顯示有希望的前景,但其5年死亡率仍和惡性腫瘤相似。
結合本病的臨牀症狀和體徵,可將本病歸屬於中醫“虛勞”、“喘症”、“水腫”、“痰飲”、“症瘕”等病證的範疇。心力衰竭的中醫臨牀症狀多由上焦心肺受損為始,繼而損及中焦、下焦脾腎,五臟傳變可復損上焦心肺,最終致真氣耗竭,邪氣藴結壅盛,陰陽離絕以致死亡。病變涉及全身氣、血、津液的代謝;病位涉及五臟六腑;病情取決於正氣損傷程度和正邪消長的過程。基本病機以五臟元氣虛損,尤其心氣虛、心陽虛為本,以氣滯、血瘀、痰飲、水邪為標。屬正虛邪實,以虛為主,虛實夾雜之疾患。
心功能不全,中醫臨牀根據水腫、面目虛浮、惡寒怕冷、心下動悸等症狀,臨牀多認為屬於陽虛水氣不化病,採用真武湯、苓桂術甘湯温陽化氣行水;根據胸中窒悶、喘息不能卧等症狀,認為屬於痰水壅肺的支飲病,多采用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘。真武湯、苓桂術甘湯為陽虛水泛、水氣凌心,咳喘上逆的治標之法;葶藶大棗瀉肺湯為治療肺氣賁鬱、胸中窒悶、喘息不得卧的權宜之計。真武湯、苓桂術甘湯辛温耗散,久用易傷陰耗氣;葶藶大棗瀉肺湯應用時若不合補心氣、宗氣藥同用,則有泄利傷正之弊。顯然,臨牀用長期應用,存在一定的藥物偏性。現代醫學認為心功能不全的生理病理基本可分為三個方面:一為神經內分泌系統代償性激活;二為心臟收縮、舒張功能下降;三為血液循環障礙、水液代謝產物滯留。中醫治療此病亦不能不考慮這幾個方面,現代中醫認為心臟收縮、舒張功能減退多屬氣虛、陽虛。氣虛和陽虛不僅在於心,還涉及脾腎。臨牀亦有陰血不足,不能榮養心脈,而致心臟功能減退者;血液循環障礙、水液代謝滯留多為血脈瘀滯和水飲內停,尤其是“血不利則為水”,在水液代謝滯留過程中具有重要的作用。病證結合,在中醫氣血和臟腑相關理論的指導下,總結和歸納其病理機制,對提高臨牀療效當有重要的意義。
陰陽互根,相互轉化,陰虧必累及陽氣的生髮乏源,陽損必導致陰液的化生不足。慢性心衰病程長,反覆難愈,在疾病的發展過程中必然存在陰損及陽、陽損及陰的病理機制。再者,心主血脈,心臟病變多和血脈不利有關,反應心臟功能的心氣(陽)主要在於温運血脈,心氣(陽)虧虛必先導致血脈不利,出現瘀血滯脈、瘀血不利化水的病理改變。因此,臨牀中醫治療慢性心衰,應注意以下幾個方面:
1、益氣温陽,促血運以利水行:益氣温陽以温運氣血,使血脈流通;活血化瘀利水,可促進滯留代謝產物的排泄。益氣用黃芪、人蔘補心氣、元氣,不應只用黨蔘。黨蔘善補脾氣,補心氣、元氣之力不足;温陽用桂枝,以温通血脈。無血脈凝寒、四肢逆冷或腎陽虛、陰寒內結者,不用附子。附子大辛、大熱、大燥之品,易傷陰散氣,長期大量應用,於慢性心功能不全的長期治療不利。對於慢性心功能不全的水液儲留,不應單用利水之法,用藥如茯苓、豬苓、車前子、澤瀉、二醜等,應以活血化瘀為主,利水為輔。活血化瘀選用丹蔘、澤蘭、益母草。這三味藥現代藥理研究表明有擴張腎動脈、增加腎小球濾過率、促進水液代謝的作用;利水選用車前子、赤小豆、茯苓、豬苓、川椒目等,淡滲利水而不耗傷陰液。
2、調暢腸腑,降肺氣以促代謝產物排泄:慢性心功能不全,尤其是伴有腸道瘀血、粘膜水腫的病人,大使溏薄者雖較多見。但就臨牀而言,大便祕結或大便不祕結而排便困難者,亦不少見。腑氣不通,一影響肺氣肅降,水液代謝更為之不利;二可加重腸道血液循環障礙;三可影響毒性代謝產物的排泄。因此,慢性心功能不全的病人,應注意調暢腑大便。調暢大便之法,一可用杏仁、瓜蔞仁、桃仁等質潤降肺調腸之品;二可用甘温質潤藥如當歸、肉從蓉,氣虛祕結者用黃芪合甘温潤腸藥;三可應用大黃通腑調氣。傳統認為大黃大苦、大寒,瀉下通便,易耗傷正氣,久病正虛者禁用。而對於慢性心功能不全兼有便祕者,用之可以通腑以降肺氣,促進毒性代謝產物排泄;活血化瘀、推陳致新,促進腸道血液循環。尤其是對肺心病心功能不全合併感染、大便祕結者,恰切使用大黃,可獲較好療效。臨牀可用10克左右,體虛明顯者,用5克左右。與他藥同煎,可減弱其瀉下之性,增強其活血化瘀、祛毒之用。
3、養陰收斂心氣,氣運血脈而利水行:陰液不虛,陽氣才能內守不外散,才能注血脈以促血行。養陰配以酸斂,一可收斂心氣,使陽氣內守;二可防温陽化氣藥辛温傷陰散氣。心氣心陽用在鼓動血脈,隨血脈運行。不象脾陽(氣)用在温中守中,腎陽用在潛藏、密精。補心陽、心氣,佐以養陰酸斂,有助於使心氣、心陽正常運行於血脈之中。心氣陰兩虛者,常用常取李東垣《內外傷羣感論》生脈散,益氣藥人蔘和養陰酸斂藥麥冬、五味子相伍。無明顯陰虛者,亦應在補氣的基礎上,稍佐麥冬、五味子,迴心氣於營血之中。陽虛者,臨牀常温之、通之,因恐養陰甘寒遏其陽氣或酸斂影響陽氣温通,而棄之不用。殊不知心氣、心陽只有含於營血之內,走於血脈之中,才能温運血脈運行。即使臨牀沒有明顯的陰虛症狀,亦可存在陽(氣)損及陰的潛在病機。在補陽(氣)的基礎上,也應稍佐養陰藥如麥冬、生地等,使陽(氣)內守,以貫血脈、運血行,以奏陰陽相生、相剋之妙。筆者治療慢性心功能不全,根據心氣易於耗散、心主血脈和心與其他臟腑的聯繫,常用方如下:黃芪、人蔘、麥冬、五味子、丹蔘、益母草、車前子、澤蘭、赤小豆、桂枝。心陽虛、血脈不利者,加桂枝;大便祕結者,加大黃;全身浮腫者,加杏仁、石葦。可供參考。
總之,中醫臨牀治療慢性心衰,不僅要注意氣(陽)虛不能温運血脈運行的一面,也應注意血(陰)為氣母、血以載氣的一面;不僅要注意“心主血脈”的功能,也要考慮“肺主治節”、“腎主氣化”及臟腑的相互聯繫。病證結合,顯證和潛證並辨,從陰調陽,從血調水,使氣運血行、水液輸布恢復正常,臨牀才能收到較好效果。
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