肺癌患者腹瀉吃蒙脫石散可以嗎 晚期肺癌患者肝轉移如何治療
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他(網友分享)的父親確診肺腺癌晚期3年多,在兩次基因檢測後幸運的找到了突變基因,是EGFR20ins罕見突變。在國內上市的藥物中沒有一款針對該突變的靶向藥。
本期他將爲大家分享他們的治療方案和抗癌經驗。
基因檢測幸運發現突變基因
但卻面臨無藥可用
我是楊XX。
患者是我的父親,1964年生人,從不吸菸,因工作性質經常喝酒,家族無肺癌遺傳病史。父親在確診前沒有任何不適(但是每兩月會出現眼部囊腫,以及中耳炎,不確定與肺癌是否有關)。
18年7月父親因單位體檢發現肝部有3.2*2.8cm佔位性病變,再醫生的建議下做了全身PET-CT被診斷爲肺腺癌,肝轉移。
體檢後第3天,前往北京301醫院就診,CA125爲80.65,超出正常範圍接近3倍,因301就診病人太多,轉診304醫院進行病理檢查,穿刺後未發現癌細胞組織,隨即轉院至山東省腫瘤醫院,重新對肺部、肝臟進行穿刺,病理結果顯示肺腺癌肝轉移。
確診後做了一次便宜的9項基因檢測結果顯示全部爲野生型。因爲沒有常規突變,所以我們又做了一次全基因檢測,取的肺部原發竈、肝部轉移竈、外周血,費用差不多25000元,檢測結果爲EGFR20ins,免疫表達90%,無上市靶向藥可用。
於是只能開始化療治療,在化療耐藥後我們採用免疫聯合化療,免疫聯抗血管生成藥的方案,現在3年多了,體感良好。
治療過程一波三折
經歷了3次疾病進展
治療方案總的來說,經歷過四個階段。
01、18年7月-18年11月一線治療
化療治療培美曲塞卡鉑
基因檢測結果出來確定沒有合適的靶向藥後,我們先進行了化療治療。2018年7月,醫生給的治療方案爲培美曲塞卡鉑,21天一次。爲了降低副作用,化療前一天注射維生素B12,口服地塞米松。當時沒有加貝伐單抗的原因是考慮到腫瘤包繞右下肺靜脈,有出血風險。曾有醫生建議K藥治療,但因爲我們有EGFR擴增,擔心會引起爆發性進展,未採用。
02、18年11月-19年5月局部進展
肝部消融手術,化療聯合抗血管生成藥物
2018年11月,治療後的第三次複查,CA125和CEA都恢復至正常水平。肺部腫瘤爲4.7*3.9,同前相仿,胸腔積液同前相仿。但NSE升高至17.33,略高於正常值。肝部腫瘤較前增大至4.8*4.6。因原發竈穩定,肝部轉移竈進展,當時懷疑c-met突變。於是做了一次基一次外周血基因檢測。結果顯示無基因突變,外周血基因檢測是存在誤差的。於是與主治醫生交談後決定對肝部進行消融手術。此外將治療方案稍加改動,增加貝伐單抗,去掉了卡鉑。
03、19年5月-21年5月化療耐藥
信迪利單抗聯合白蛋白紫杉醇
2019年5月治療後的第六次複查,CEA增長至12.42,肺部腫瘤爲5.1*4.2,較前增大,腫瘤旁出現0.4小結節,高度懷疑轉移,心包積液同前相仿,培美曲塞在注射13次後全面耐藥。於是醫生重新調整治療方案,白蛋白紫杉醇信迪利單抗,兩種藥注射相隔一天,每21天一次。
2019年7月,免疫聯化新方案的第一次複查,SCC(鱗癌抗原)爲1.9,高於正常水平。醫生稱無參考價值,其餘標記物均正常。肺部腫瘤減小至3.1*4.1。心包積液與前相仿,雙肺門出現小淋巴結,大者約0.6,本人懷疑爲免疫起效T細胞聚集。
04、21年5月-至今腦部新增
信迪利單抗聯合安羅替尼
目前治療方案是繼續注射信迪利單抗,同時口服安羅替尼,截至本月(2021年12月)複查,肺部腫瘤縮小,腦部轉移竈消失,體感良好。
抓住契機,權衡利弊決定冒險一試
以上的治療經歷可以看出每次換方案的契機都是因爲有了進展,自2018年7月開始治療至今一共經歷過三次進展:肝部進展,化療耐藥和腦部新增,接下來將詳細分享一下當時的對應思路。
01
局部治療時機的選擇
第一次進展是化療期間肺部腫瘤穩定肝部轉移竈增大,當時選擇的是肝部消融手術。
因爲當時培美曲塞控制肺部效果較好,但是對於肝部轉移竈效果欠佳,2個月內,肝部腫瘤增大近一倍,做了一次基因檢測排除了存在其他突變造成的影響後,選擇肝部消融手術,這也是沒有辦法的辦法,局部治療後,肝部腫瘤至今還未復發。
肝部局部消融總體來說不算大手術,患者第二天就可以出院,但手術過程還是比較痛苦的。能否做肝部消融取決於肝部轉移竈大小和數量,一根消融針波及範圍大概是5cm,如果腫瘤大一些或者是非寡轉移的話可能需要多跟消融針。
我個人認爲做局部治療時機還是比較重要的,儘量在藥物沒有完全耐藥的情況下做局部處理,我認識的一個病友,化療耐藥後做的肝部處理幾個月後就復發了。
02
免疫超進展風險的權衡
第二次面臨重要抉擇的時候就是化療全面耐藥後的方案選擇。很可惜的是我們是EGFR20突變沒有對應的上市靶向藥。
治療前前後後一共做過4次基因檢測,前三次上面講過就不再贅述了。第四次基因檢測是在肝部局部消融手術後,取得肝部腫瘤組織又做了一次。三次組織切片檢測,一次外周血檢測,基本上有用的突變只有EGFR20ins插入突變,具體點位767-Val769dup。目前來說,能用的靶向藥全部都是原料藥。還有一種藥JNJ-372目前中國還在進行臨牀。所以沒做考慮。
當時在用pd-1治療前,確實權衡過免疫超進展的風險,大家也都知道有一些免疫超進展相關基因例如MDM2/MDM2-MDM4擴增,還有EGFR擴增,我家有一個EGFR擴增,所以當時選擇PD-1治療也是比較冒險的,但是考慮到我們家PDL1表達90%,還是冒險一試,從結果來看,當時的冒險是比較值得的,當然針對大部分EGFR19,EGFR21,ALK,等常規突變還是要根據指南選擇常規靶向藥治療。
03
新增腦轉聯合安羅的擔憂
腦轉移後,其實我考慮的也是比較多的,也曾發帖求助過覓友。曾經考慮過很多方案:
1、放棄達伯舒,冒險使用o+y;
2、嘗試9291,主要是因爲9291入腦效果好,但對20ins767-769不一定有效;
3、越過781、788直接,嘗試原料藥6417,這個藥目前沒什麼數據,但據病友說效果很好且副作用比較小。
後聽取醫生建議在原達伯舒單藥基礎上服用安羅,服用一週停一週。
醫生考慮主要有兩點:
第一,醫生認爲信迪利單抗並沒有耐藥,之所以發生腦轉移是因爲免疫藥物是大分子材料,無法入腦,安羅替尼可以增加血管通透性。
第二,醫生認爲伊匹木單抗副作用太大,本院有很多使用o+y方案患者因出現嚴重毒副反應,主要是免疫性肺炎和免疫性腸炎,上這個方案風險性很大。
當時還很擔憂聯合安羅後會有猛烈的副作用而不敢用。但目前來看效果還是很不錯的,兩個腦轉移瘤都消失了,肺部原發竈縮小。
安羅的副作用總體來說確實比較猛烈,好在還在可耐受範圍內,主要表現爲階段性高血壓,口腔潰瘍,中耳炎等,另外此次複查發現有甲亢,不確定安羅還是達伯舒導致,體重總體減輕。
積極應對副作用
我們用過的5、6種藥基本都有副作用,副作用最輕的是培美曲塞,培美曲塞的主要副作用是黑色素沉澱,就是面部看起來較黑。
白蛋白紫衫醇我們家一共用了6次,主要副作用是脫髮和神經系統方面的症狀,主要表現爲四肢麻木,停藥後2周基本可以恢復,我認爲不算什麼副作用。
現在再說一下PD-1方面的副作用:
1、發燒,一般發生在用藥後的第2-3天,持續3天左右,因可耐受,且體溫未超過38.5°,未採取相關處理。且在第七次達伯舒單藥後未再出現。
2、乏力,無規律性,有時伴有腰部、膝關節疼痛,未做處理。
3、全身性皮疹,頸部頭部最爲明顯,各類外用藥都用過,無好轉,因怕激素藥物會影響PD1有效性,未使用。皮疹在第七針達伯舒單藥時緩解。因此考慮皮疹也與白紫有關。
4、腹瀉,最嚴重時一日8-9次,益生菌、蒙脫石散均無效,易蒙停效果顯著。
5、感冒狀,未處理。
6、腳部發麻,應該是白紫造成的神經系統疾病,目前已恢復。
7、乾燥,身上容易脫皮,未處理。
安羅替尼的副作用在我們家主要表現爲階段性高血壓,口腔潰瘍,中耳炎等,當然此症狀因人而異。
嘗試靶向藥
我的思路是嘗試靶向藥(781、788、6417),通過與醫生交流和平常一些案例的研究,如果信迪利單抗耐藥了,o藥、k藥也不會有效果。pd-1伊匹木單抗可能會產生巨大的副作用,不到萬不得已不會用。可能隨着時間的推移可能出現一些新藥,但我覺得短期內應該不會了。最近上市的阿基倫賽CAR-T藥物未來可能會對肺癌有一定的效果,但是價格短期內也不會便宜很多,畢竟阿基倫賽不是一種單純的藥物,而是一個醫療團隊在爲您服務。
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