病理及免疫組織化學檢查是診斷淋巴瘤的金標準嗎？

長期以來，病理和免疫組織化學檢查是診斷淋巴瘤的金標準這一觀點深深植根於醫生們的腦海中，診斷淋巴瘤最好採用MICM-P綜合診斷方法，即病理(M)、免疫組織化學和流式細胞免疫分型分析技術(I)、染色體分析技術(C)、基因分析技術(M)和病原分析技術(P)綜合診斷技術。但而，這種說法仍然不被許多醫生或病理學家認可。在多次會議上，我反覆提出這個意見，提出了很多病例的說明，但是沒有被大家接受，我們醫院的醫生也不被認可。今天在網上搜索，仍瀰漫着這樣的觀點，爲此我感覺到些許的孤單。河南大學第一附屬醫院血液科嚴匡華

臨牀上，我們經常遇到這樣的場景，四個以上的病理學家對同一個標本爭論不休，很難得到一致的意見。有一次，我把同樣的標本送到四家醫院的病理學家，診斷完全不同，我不習慣。曾有病人病理檢查診斷爲淋巴瘤，醫院用淋巴瘤治療，多年後淋巴結再次腫大，檢查發現不是淋巴瘤，患者身體和經濟損失大，醫院賠償了數十萬人。還有幾個確診淋巴瘤的患者復發後，再次拿原標本複診，結果是髓系肉瘤。據報道，歐洲病理學家合作組(名病理學家)對同一組標本診斷，一致率只有50%以上，即40%以上的患者不能一致診斷。我國着名的淋巴瘤病理專家曾經說過好病理學家被淋巴瘤破壞了。這些說明了淋巴瘤的複雜性和診斷的困難性，需要加入更多的方法來提高診斷和分型的準確率。MICM-P診斷技術在白血病的診斷價值已經得到廣泛的認可。相信隨着溝通的增多，MICM-P診斷淋巴瘤也會逐漸被廣泛接受。原因如下:1.在一些病例中，僅用病理和免疫組織化學方法幾乎不能診斷淋巴瘤，因爲一些淋巴瘤找不到淋巴結腫大或其他腫塊，很難用病理檢查。下面就用一個病例來說明這一點。有一患者，女，20多歲，因眼睛複視，頭部劇烈頭痛，下肢癱瘓，輾轉5家醫院，診治無效，來我院。其他醫院用頭部核磁未發現腫塊，腦脊液檢查未診斷淋巴瘤，抗結核治療無效。我們通過流式細胞免疫分型分析技術在2小時內確診她爲原發中樞神經系統的B淋巴母細胞淋巴瘤，染色體檢測出複雜的染色體異常，基因也證明，骨髓檢測顯示有淋巴瘤侵權，提示是高危淋巴瘤，化療緩解後需儘快用異基因造血幹細胞移植治療。我們在診斷當天使用易入腦的藥物進行化療，及時緩解患者頭痛，下肢逐漸恢復活動，一個月後患者可下地行走，腦脊液和骨髓淋巴瘤細胞消失，一月後接受異基因造血幹細胞移植治療。2.一些淋巴瘤的細胞形態與正常淋巴細胞沒有太大區別。如果淋巴組織的結構沒有被破壞，只有病理和免疫組織的化學方法很難與病毒感染等原因造成的反應性正常淋巴細胞增加。下面就用一個病例來說明這一點。一名患者，女性，13歲，因發熱，血細胞下降就診。醫院檢查骨髓發現異常淋巴細胞，許多一流病理醫生診斷爲淋巴瘤。化療幾個療程後無效地來到我院。我們採用MICM-P方法全面檢查後，診斷她是遺傳免疫缺陷造成的人類皰疹病毒7型相關的食血細胞綜合徵，死亡率高，必須用異基因造血幹細胞移植才能治癒。因此，及時爲她接受移植治療，患者無病生存近一年。另一名患者，男性，20歲，在國外被診斷爲急性白血病。來我院後採用MICM-P確診後，發現是EBV病毒感染，治療一週後好轉出院。當我保證他不是白血病時，全家人都抱着頭痛哭泣，那是喜悅而哭泣。我也很高興他沒有治療就診斷出來，但是治療後沒有檢測出白血病，所以很難否定那個診斷。因爲許多白血病在一個療程化療後可以完全緩解，白血病細胞無法找到。此時，我爲自己解除了家庭的痛苦而驕傲。3.病理和免疫組化檢查的優點是觀察腫瘤的組織結構和惡性腫瘤細胞在組織中的定位，觀察細胞的形態。因此，診斷淋巴瘤有霍奇金淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、過濾淋巴瘤、邊緣淋巴瘤等巨大優勢。但是當腫瘤的組織很難得到，由於腫瘤有特殊的免疫標記、染色體及基因特點，我們可以分析腫瘤侵犯的血液、骨髓液、腦脊液、胸水、腹腔積液等來診斷淋巴瘤。以下用一個病例來說明這一點。患者、男性、50歲發現胸腔積液、縱隔淋巴結腫大，外院胸膜活檢經病理和免疫組化診斷爲瀰漫大b細胞淋巴瘤，準備用R-CHOP方案化療。到我院後，我們通過流式細胞術分析胸水，發現正常淋巴細胞佔60%，惡性淋巴瘤細胞佔NKT細胞23%，診斷NKT細胞淋巴瘤。大b細胞淋巴瘤用R-CHOP治療效果好，治癒率在50%以上，NKT淋巴瘤對化療反應差。我們在CHOP等多種化療程中無效，異基因造血幹細胞移植治療後無病生存(近2年)。4.一些淋巴瘤免疫標誌難以通過免疫組織化學檢查診斷，其組織結構和細胞形態也沒有特異性表現，診斷主要依賴於流式細胞免疫分型方法，染色體和基因分析有助於診斷。下面就用一個病例來說明這一點。患者，女，20歲。因爲高熱、血細胞減少、肝脾腫大，當地醫院查骨髓有異常細胞來我院。我院查骨髓未發現惡性細胞。切除脾臟進行流式細胞分析診斷爲肝脾γ、t細胞淋巴瘤，進一步的染色體和基因檢查也符合該診斷，但病理只能診斷爲t細胞淋巴瘤，不能診斷爲γ△型t淋巴瘤。γ△型t淋巴瘤是藥物治療效果差、死亡率高的淋巴瘤。脾切除後患者肝臟迅速腫大，骨髓出現大量腫瘤細胞，化療效果差，緊急異基因造血幹細胞移植後生存(1年以上)。5.一些淋巴瘤的預後(生存期長、惡性程度、藥物治療是否有效)與免疫標誌、染色體、基因突變類型有關，這些預後因素決定了治療戰略的制定。僅僅採用病理檢查，並不能反映這些情況。例如，小b細胞淋巴瘤是藥物無法治癒的疾病，但其生存期差異很大。有些患者可以在不治療的情況下生存20年以上，因此對於這些患者醫生不需要積極治療，而是安慰治療、觀察等待。11號染色體、17號染色體異常、CD38、ZAP70抗原、IgH高突變率低的患者生存期短，患者在60歲以下，有同胞合作的供給者，可考慮異基因造血幹細胞移植治療。