老年人忽然失去意識、劇烈頭痛伴嘔吐，警惕動脈瘤破裂

（聲明：本文僅用於科普用途，爲了保護患者隱私，以下內容裏的相關信息已進行處理）

摘要：一名73歲女患者，和好友一起去公園鍛鍊身體，患者心臟支架植入術五年，平日未出現明顯不適，結果運動途中，突然出現意識不清，劇烈頭痛，伴噁心嘔吐，家屬急忙陪同前來我院就診，經各項實驗室檢查診斷爲動脈瘤3級，經過手術治療後，症狀逐漸平穩出院康復。

【基本信息】女、73歲

【疾病類型】腦動脈瘤

【就診醫院】北京大學人民醫院

【就診時間】2018年1月

【治療方案】行左側頸內動脈後交通段支架輔助動脈瘤栓塞術，藥物治療：甘露醇，甘油果糖，奧美拉唑，吡拉西坦，尼羣地平

【治療週期】住院3周，3個月定期複查

【治療效果】蛛網膜下腔出血，吸收良好，病情逐漸好轉，頭痛症狀消失，未出現發熱，肢體活動可，平穩出院。

一、初次面診

2018年1月，我接診了一位73歲女性患者。患者就診三小時前突然出現意識不清，劇烈頭痛，伴噁心嘔吐。嘔吐物爲咖啡色胃內容物無大小便失禁，無發熱，無肢體抽搐，入我院急查頭顱ct提示廣泛蛛網膜下腔出血破入腦室，爲進一步診治，擬“蛛網膜下腔出血破入腦室，顱內動脈瘤破裂？”收住入院。患者自發病以來無胸悶氣喘，無畏寒，發熱等不適，近期體重未見明顯下降。患者既往有心臟支架植入術五年，平素口服藥物治療。否認高血壓病，二型糖尿病，腦梗死，腦出血等病史。查體顯示嗜睡狀態，面容痛苦，雙肺呼吸音粗。神經系統檢查顯示言語不利，四肢活動檢查不配合，四肢肌力、肌張力檢查不配合，腱反射正常，深淺感覺檢查不配合，雙側病理徵陰性。腦膜刺激徵檢查不配合。頭顱+胸部ct提示：廣泛蛛網膜下腔出血破入腦室，很可能是顱內動脈瘤破裂。肺部感染心電圖提示：竇性心動過速。因此初步診斷患者爲蛛網膜下腔出血破入腦室，顱內動脈瘤破裂。

二、治療經過

老年人忽然發病，家屬都非常的擔心，前來諮詢病情。我如實告知家屬，患者年齡較大，而且之前做過冠脈支架植入術，身體狀況不佳，目前該患者處於蛛網膜下腔出血急性期，有再出血，腦血管痙攣，腦積水等併發症的高危風險，如出現上述併發症，預後差死亡率高，需要進一步行全腦血管造影術明確。如果術中發現動脈瘤需行介入手術治療。該病治療週期長，治療費用高，治療過程中還容易出現肺部感染，應激性潰瘍出血，褥瘡，電解質紊亂，下肢深靜脈血栓形成等併發症，嚴重者可危及生命。忽然發生這種情況，家屬都很難接受，非常難過，我告訴家屬我一定會盡全力幫助老人。

我在徵得患者家屬同意後給老人進行了全腦血管造影術。擔心老人的年紀較大，操作中儘量輕柔，以避免刺激腦血管痙攣，誘發心腦血管意外。術後留置右側股動脈穿刺鞘管。經過全腦血管造影（見下圖）發現左側頸內動脈後交通段動脈瘤後，與患者家屬溝通，現在需要急診進行左側頸內動脈後交通段支架輔助動脈瘤栓塞術，否則病情很可能進一步加重。患者家屬表示理解，積極配合治療，並簽訂手術同意書。

經家屬同意後我們儘快給患者安排了左側頸內動脈後交通段動脈瘤栓塞術。整個手術非常順利。我叮囑患者及家屬一定要注意右下肢不能亂動，注意觀察患者右側股動脈穿刺點，生命體徵及右足背動脈搏動情況。術中患者血壓穩定，複查頭顱ct後返回病房。治療上給予甘露醇，甘油果糖降顱壓；奧美拉唑保護胃黏膜，吡拉西坦營養腦細胞，尼羣地平預防腦血管痙攣，腰穿釋放血性腦脊液維持水及電解質平衡，預防併發症等綜合治療。希望老人可以儘快康復。

三、治療效果

很慶幸手術一切順利，並未出現其他併發症。患者經左側頸內動脈後交通段動脈瘤栓塞術的治療後神志轉清，住院期間複查頭顱ct提示蛛網膜下腔出血，吸收良好（見下圖），病情逐漸好轉，頭痛症狀明顯緩解，未出現發熱，肢體活動可，平穩出院。三個月後，患者前來複查，CT結果顯示出血已經基本完全吸收，看到患者康復，我也很開心。

四、注意事項

出院後我再次和患者家屬進行了溝通，這次老人發病得以及時救治，離不開家屬的理解和配合。老人的手術非常順利，病情也逐漸穩定，我也非常開心看到老人逐漸好轉。但是還是不能掉以輕心，患者本身年齡較大，身體恢復時間相對較久，術後要時刻關注患者的狀態，有異常情況及時反映。一定要戒菸戒酒，飲食宜清淡少油膩，易消化爲主，主食要粗細搭配合理，避免情緒波動。日常休息也很關鍵，這直接影響康復的速度，老人可以適當的活動，但是一定要避免勞累，不能熬夜。

五、個人感悟

腦動脈瘤是臨牀上需要特別警惕的一類疾病。動脈瘤是指在腦動脈局部區域的動脈壁出現問題，在腦動脈的薄弱處鼓出來一個包。一些特殊的因素，比如緊張、憤怒、吃辛辣刺激性食物、血壓波動等，會導致動脈壁的鼓包突然破裂，造成顱內出血。由於它是一種動脈性出血，而動脈性出血速度很快、出血量比較大，這個時候患者會出現劇烈的頭疼、頸部僵硬等典型表現。本例患者就是動脈瘤突然破裂，患者的症狀也非常典型。動脈瘤是蛛網膜下腔出血最需要排查的一個原因，因爲蛛網膜下腔出血的危害很大，不及時處理，患者的死亡率就可以達到20%-30%。如果短時間內多次破裂出血，死亡率可以達到50%。所以動脈瘤是非常兇險的疾病，臨牀上通常稱它是顱內的不定時炸彈。

通過對該病例的分享，能清楚瞭解該患者通過積極的治療，後期恢復良好，作爲醫護工作者能挽救患者的生命，我也感到非常開心。動脈瘤的手術治療是很關鍵的，對於病患來說是帶來康復希望的一件事情。病人不僅僅是術前，術後一定要加強科學的護理。患者需要戒菸戒酒，避免勞累，適度活動，維持情緒穩定。