陰道後壁下垂的病因及診治

病因與診斷

直腸子宮凹陷(douglas窩)前壁與腹膜、陰道壁及其結締組織等陰道頂端相隔，子宮骶骨韌帶、主韌帶等支持陰道頂端的位置和張力，子宮骶骨韌帶鬆弛或陰道直腸間隔膜張力下降時，兩側子宮骶骨韌帶之間的陰道

陰道上段腸膨出可分爲先天性和後天性兩種，後天性多爲子宮切除術中子宮骶骨韌帶處理不當或產後恥骨尾骨肌纖維鬆弛伴子宮脫垂。腸膨脹輕者一般沒有症狀，嚴重時患者有墜落感，用力或站立時從陰道內向下突出，臥牀時消失。進行三合診斷檢查時，陰道高處從上到下膨脹，陰道和直腸兩指之間滑動的腸管可診斷爲腸膨脹。診斷時應注意與直腸膨出相識別。

肛提肌及其上下筋膜是盆底最堅韌的一層，陰道中段在其間通過。肛提肌的最內側爲恥骨尾骨肌，恥骨尾骨肌在陰道及直腸兩側繞行，其部分肌纖維在陰道與直腸的間隔中交匯，維持着陰道中段的張力。

在分娩過程中，陰道擴張過度會損傷恥骨尾骨肌肉，或者年老體弱肌肉鬆弛會減少陰道後壁的張力，直腸前壁會變成袋狀向陰道內隆起，陰道後壁中段脫垂，直腸膨脹。分娩處理不當會陰中心體撕裂，未進行修補或修補失敗會導致陰道口鬆弛。有陰道口鬆弛的人經常合併陰道其他部位的鬆弛，特別是直腸膨脹。合併有陰道口鬆弛的直腸膨脹可加重程度。輕度直腸膨脹患者多無不適，使用腹壓時感到陰道口膨脹的重者有墜落感、陰道口膨脹、排便不良等重者可能會發生排便困難，有時用手指伸入陰道向後壁加壓排便。

檢查時，陰道口寬，患者向下屏住呼吸，陰道後壁向陰道內隆起，肛門檢查時，指尖繞過中心體向前探入突然陰道的袋子，診斷並不困難。直腸膨出合併腸膨出者，進行陰道窺鏡檢查時，在退出窺鏡的過程中同時向下呼吸，可以看出腸膨出和直腸膨出之間有分界槽。直腸膨脹的程度可分爲輕度:患者向下呼吸時明顯陰道後壁突起的中度:患者向下呼吸時陰道後壁膨脹到處女膜痕跡的重度:患者向下呼吸時陰道後壁膨脹到處女膜痕跡以外。

治療

輕症陰道後壁。對於比較嚴重的腸膨出，在進行陰道後壁修補術時，要注意在直腸前方和宮頸後方的疏鬆組織中找到疝氣的腹膜袋，遊離大部分切除，吸收線縫合疝氣囊，固定在宮頸後，兩側的宮骶韌帶向中心線縫合。對排便困難、影響生活的直腸膨脹者應進行陰道後壁修補術，術中應注意收緊膨脹的直腸，與兩側肛提肌(恥骨尾骨肌)邊緣縫合會陰重建會陰體。