腫瘤合併心律失常的化療策略

惡性腫瘤取代了心血管疾病，成爲我國城鄉居民的首要死因臨牀上，集惡性腫瘤和心臟病於一體的情況也不少見，治療變得複雜基於此，國際上近年來新興的學科DD腫瘤-心臟學或心臟-腫瘤學誕生，主要關注惡性腫瘤的心血管表現和惡性腫瘤治療過程中心血管併發症的診治本文通過病例分析，探討惡性腫瘤合併心律異常時的化療戰略北京協和醫院腫瘤內科葛鬱平，診斷手術治療患者，女性，51歲活動後氣短，外院行心包開窗術，引流大量血性心包積液2013年7月某日上廁所時，患者突然暈倒，伴隨意識喪失、二便失禁，進入我院急診，糖類抗原(CA)125爲92.7U/ml(上升)，組織多肽特異性抗原(TPS)200.63U/L(上升)胸部CT顯示右心室內腫物、心包大量積液超聲波心動圖表示右心房破裂冠狀病毒（冠脈）造影顯示右冠脈-右心房瘻、冠脈各主要分支未見阻塞性病變2013年7月22日急診全身麻醉開胸檢查+右心房腫瘤切除，右心房壁重建術，術後病理顯示右心房血管肉瘤分析，血管肉瘤是最常見的心臟原發性惡性腫瘤，容易發生在30~50歲，發生在任何心腔中，右心室多見(約93%)治療以綜合治療分析治療爲主，多推薦手術切除輔助化療和放射治療研究表明，先化療後手術效果良好，但術前很難診斷心臟腫瘤該患者因心房破裂選擇急診手術手術切除腫瘤，可緩解心梗症狀，改善心臟血流動力學，減少猝死風險，改善心臟功能術後應考慮輔助化療或放射治療術後發生心律失常的患者術後心率爲40~100次/分鐘，收縮壓力/舒張壓力爲86~109mmHg/46~67mmHg，24小時動態心電圖(Holter)，陣發性房抖，邊界區心律，房間早，房間早，房間早分析惡性腫瘤患者心律失常的發生率尚未報告在北京協和醫院腫瘤內科2005-2015年住院患者中，心律失常的發病率爲2.38%，但由於臨牀實踐中許多不需要處理的輕微心律失常通常不予診斷，實際發病率被大大低估惡性腫瘤患者心律失常的原因包括年齡增長(心臟功能下降、心臟傳導系統纖維化)、化療藥物傳導(林環類、紫杉類等)、術分析後併發、放療損害(心臟傳導系統損害)、腫瘤末期(繼發貧血、電解質障礙等)許多患者因上述病因混合作用，如該患者心律失常主要與原發病、術後併發等有關據國內文獻報道，在惡性腫瘤合併的心律失常中，發病率從高到低依次爲右束支導阻滯(17.4%)、竇性心動過速(17.1%)、冠狀竇心律(17.1%)、室性早搏(室早、11.4%)、竇性心動過慢(10.0%)、房性早搏(房早、9.5%)、左前分支阻滯(4.2%)、心房顫動(房顫動、4.0%)等本例患者術後發生陣發性房顫、室早、房早、R-R期延長等多種心律異常，綜合分析存在竇房結功能障礙，爲起搏器設置的I類適應證，但被患者和家屬拒絕的房顫考慮與右心房手術有關，具有抗凝固指徵，華法林口服抗凝固腫瘤復發，2013年9月超聲心動圖顯示心房腫物復發，考慮腫瘤復發，計劃進行姑息性化療分析該患者爲心臟原發惡性腫瘤、手術經驗、術後併發惡性心律異常，建議在全身化療前全面徹底評價心臟形態和功能，從以下三個方面着手第一，病史詢問:①基礎冠狀病、心律失常、心肌病、心臟功能②心血管分析疾病的危險因素和血脂、吸菸史、腦血管、糖尿病、腎臟病等相關血管疾病③心悸、胸悶、胸痛、黑色、活動耐力下降等自覺症狀第二，體格檢查:①生命體徵，如血壓、心率、脈搏、血氧飽和度②其他，如心肺、血管和下肢檢查第三，輔助檢查:①血電解質(特別是血鉀)、甲狀腺功能、心肌酶和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)②無創性檢查，如心電圖、Holter、超聲波心動圖、冠脈CT③有創造性檢查，如冠脈造影、必要時行電生理檢查化療前心臟評估，化療前，患者心臟相關檢查結果如下血鉀3.9mmol/L心肌酶的三個項目(-)NT-proBNP爲476pg/ml(升高)總膽固醇（TC）4.90mmol/L，總甘油三酯（TG）7.61mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.72mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.24mmol/L糖化血紅蛋白(HbA1c)6.0%甲狀腺功能正常超聲心動圖示右心房修補術後，右心房內可見分葉塊狀影，大小35mm×18mm，雙房增大，輕中度三尖瓣封閉不全，左心房射血分數(LVEF)73%Holter表示邊界區的逸搏心律和加速性邊界區的心律，偶然看到竇性心律和竇性的獲得，R-R期間最長爲2.2秒(2秒以上共計58次)房間早，房間早，房間早，房間早，房間性心動過快(房間速度)，房間早，房間早，房間早分析化療前的心臟評價結果如下①形態:術後右心房再次出現塊影②心律:R-R長間歇、邊界區逸搏心律、房性早搏、室性早搏等多種心律異常③功能:心臟收縮功能正常術後心房腫瘤迅速復發，無法分析耐二次手術，應進行全身姑息性化療，但術後出現嚴重慢性心律異常，有放入起搏器的I類適應證對於心房血管肉瘤，目前常用的化療藥物如林環、杉類具有誘發心律異常的毒副作用(林環類主要是心功能不全，但紫杉類是竇性心動緩慢、房間傳導阻滯、室性心動過速等)如果不事先處理惡性心律失常，化學療法中或化學療法後，原心律失常惡化或心源性猝死的可能性很高糾正心律失常，考慮化療，患者於2013年10月31日轉入心內科病房行永久起搏器置入術(VVIR)術後複查心電圖，提示起搏心律，心率(HR)60次/分在治療中加入門冬氨酸鉀鎂，繼續凝固、利尿(螺內酯和呋塞米)2013年11月1日回到我科，胸腹盆增強CT，全身骨顯示右心房新發腫塊(3.0cm×2.5cm)，右心房壁不規則增厚，雙肺多個轉移結節(最大1.6cm×1.3cm)，縱隔內淋巴結腫大，未見骨轉移分析患者心房腫瘤復發，雙肺轉移，病情進展爲四期，下一步治療以化療爲主爲了避免化療藥物干擾華法林代謝，影響凝固防治效果，廢除華法林，改爲皮下注射低分子肝素鈉6000AxaIU另據文獻報道，新型口服抗凝劑達比加羣作爲直接的凝血酶抑制劑，也可用於防止非瓣膜性房顫患者中風和全身性栓塞其優點是藥物相互作用少，無藥物食物相互作用，無需正常進行凝血功能監測和劑量調整，不足之處在於費用高化療期間心律失常及處理策略:2013年11月7日至2014年6月22日進行第1~6週期化療:紫杉醇140mgd1、d8、d15、28日爲1週期化療期間患者再次發生陣發性房顫，HR70~100次/分鐘，無任何不適，無處理，密切觀察化療兩個週期後，複查CT顯示右心房佔有率明顯減少，雙肺多發轉移腫瘤比以前減少，減少超聲波心動圖表明心臟內沒有佔有性病變評估病情部分緩解（PR）化療4、6、8週期後，評價病情均爲繼續PR8週期化療結束後，長期休療停止低分子量肝素鈉，改爲華法林5.25mg、qd凝固，保持標準國際標準化比率(INR)在2.0左右，期間心悸斷裂，無其他不適最後的隨訪是2015年3月，CT和超聲波心動圖沒有看到腫瘤的復發，繼續接受腫瘤內科、心內科的隨訪分析化療期間，患者再次發生陣發性房顫，病因是什麼，需要治療？患者在心臟形態結構發生變化(腫瘤佔有效果、手術發生變化)的基礎上，應用化學療法藥物後再次發生房顫，考慮到這次心律異常誘發化學療法藥物目前，化療藥物引起心律失常的機制有兩種①直接作用:化療藥物產生自由基，心肌細胞膜和線粒體生物膜結構損傷和透過性發生變化②間接作用:藥物引起冠脈痙攣性收縮，引起心肌缺血化療藥物急性腫瘤細胞溶解，引起高鉀血癥、高尿酸血癥、酸中毒等化療藥物引起的胃腸反應，引起低鉀低氯鹼中毒，引起心律分析異常我們總結了常用化療藥物引起的心臟毒副作用處理心律失常時，首先要確保血流動力學穩定，其次要終止心律失常(儘可能短時間內)，最後要治療原發疾病和誘因臨牀上心律異常可以根據心率慢慢分爲緩慢性和快速性兩種對於前者，首先，尋找心肌缺血、電解質紊亂(低血鉀等)、藥物(抗心律異常藥物)等可逆誘因，然後考慮是否放入起搏器進行治療後者需要注意器質性心臟病是否合併，特別是舊心肌梗塞和心肌病合併時，心律異常多種臨牀表現，更加致命，相應地處理也應該更加積極其次，也要尋找可逆性誘因，考慮射頻消融術、自動埋藏式除顫器等創造性治療手段在使用抗心律失常藥物時，注意以下原則:①先單獨使用藥物，然後聯合使用藥物②以最小劑量取得滿意的臨牀療效③首先考慮降低危險性，然後考慮緩和症狀④充分注意藥物的作用，特別是心律失常的作用常見心律失常的藥物不再說明本例患者房顫發作時血流動力學穩定，無臨牀不適症狀，根據心律失常的處理原則(右圖)密切觀察在之後的化療過程中，心律異常(房顫)也沒有對化療產生不良影響小結面對惡性腫瘤合併心律失常的患者，首先要重視對化療前基礎心臟狀況的把握，事先識別高危患者，排除危險當心律失常發作時，首先要穩定血流動力學，其次要控制症狀，有時候只需要糾正誘因加密觀察就可以解決問題化療期間儘量避免惡性心律失常引起的心源性猝死！(注:原文載於《中國醫學論壇報》)溫暖示:以上資料僅供參考，具體情況請免費諮詢在線專家